L’astigmatisme, ce trouble lié à une courbure irrégulière de l’œil qui déforme la vision de loin comme de près, se corrige le plus souvent par des lunettes ou des lentilles toriques. Mais pour les personnes qui souhaitent réduire leur dépendance à ces corrections, la chirurgie réfractive offre des solutions efficaces et bien établies. L’astigmatisme se corrige d’ailleurs très bien chirurgicalement, seul ou, le plus souvent, en même temps qu’une myopie ou une hypermétropie associée.
Cet article présente les différentes opérations utilisées pour corriger l’astigmatisme : les techniques au laser (LASIK, PKR, SMILE), les implants toriques, ainsi que les critères de choix et les aspects pratiques. Un point important sera consacré à la distinction essentielle entre astigmatisme régulier et irrégulier, qui conditionne fortement les possibilités chirurgicales. Pour comprendre ce qu’est l’astigmatisme lui-même, son mécanisme et ses symptômes, nous vous renvoyons à notre article dédié à la description de ce trouble.
Avertissement important : le choix d’une technique chirurgicale relève exclusivement d’un ophtalmologue spécialisé en chirurgie réfractive, après un bilan complet. Cet article ne vise pas à orienter vers une intervention particulière, mais à informer sur les options existantes.
Le principe de la chirurgie de l’astigmatisme
Avant de détailler les techniques, il est utile de comprendre le principe de la correction chirurgicale de l’astigmatisme et ce qui la distingue de celle des autres troubles.
Corriger une courbure irrégulière
Dans l’astigmatisme, la cornée n’a pas une forme parfaitement sphérique : au lieu d’être ronde comme un ballon de football, elle présente deux méridiens de courbures différentes, à la manière d’un ballon de rugby. Cette asymétrie fait que la lumière ne se focalise pas en un point unique sur la rétine, ce qui déforme l’image à toutes les distances. L’objectif de la chirurgie est de régulariser cette courbure, afin que la lumière converge correctement. Selon la technique, cela passe par un remodelage de la cornée ou par l’ajout d’un implant compensant l’irrégularité.
Deux grandes familles de techniques
Comme pour la myopie, les solutions chirurgicales de l’astigmatisme se répartissent en deux grandes familles. La première regroupe les techniques cornéennes au laser (LASIK, PKR, SMILE), qui remodèlent la cornée pour régulariser sa courbure entre les deux méridiens. La seconde regroupe les techniques par implant, avec des implants toriques, conçus pour corriger l’astigmatisme, soit insérés dans l’œil sans retirer le cristallin (implant phaque torique), soit remplaçant le cristallin (implant torique de chirurgie du cristallin). Comme pour les autres troubles de la réfraction, le laser est le plus souvent considéré en première intention, les implants étant envisagés en cas de contre-indication.
Une correction souvent combinée
Une particularité importante de la chirurgie de l’astigmatisme est qu’elle est rarement isolée. L’astigmatisme s’associe fréquemment à une myopie ou à une hypermétropie, et la chirurgie permet de corriger ces troubles dans le même temps opératoire. C’est même l’un des atouts de la chirurgie réfractive : traiter simultanément plusieurs défauts visuels. La correction de l’astigmatisme s’inscrit donc souvent dans une prise en charge globale de la vision.
La distinction essentielle : astigmatisme régulier ou irrégulier
Avant toute chirurgie, une distinction fondamentale doit être établie, car elle conditionne les possibilités thérapeutiques : l’astigmatisme est-il régulier ou irrégulier ?
L’astigmatisme régulier
Dans l’astigmatisme régulier, de loin le plus fréquent, les deux méridiens de courbure sont perpendiculaires, selon une organisation ordonnée. C’est cette forme qui se corrige bien par lunettes, lentilles toriques ou chirurgie réfractive. La plupart des interventions décrites dans cet article concernent l’astigmatisme régulier, qui constitue la grande majorité des cas et se prête bien aux techniques au laser.
L’astigmatisme irrégulier
Dans l’astigmatisme irrégulier, la surface de la cornée est déformée de manière désordonnée, sans axe régulier. Cette forme est souvent liée à une affection de la cornée comme le kératocône, à une cicatrice cornéenne ou aux suites d’une chirurgie antérieure. Point essentiel : l’astigmatisme irrégulier ne relève généralement pas de la chirurgie au laser classique, qui pourrait même l’aggraver. Sa prise en charge fait appel à d’autres solutions, comme les lentilles rigides, ou à des approches spécifiques selon la cause sous-jacente. C’est notamment le cas dans le kératocône, où la stratégie repose sur des techniques dédiées.
Pourquoi cette distinction est déterminante
Cette distinction explique pourquoi le bilan préopératoire accorde une place centrale à l’analyse de la cornée, notamment par la topographie. Repérer un astigmatisme irrégulier, ou un kératocône débutant, est essentiel avant toute chirurgie réfractive, car cela contre-indique certaines techniques. Un astigmatisme important ou évoluant rapidement chez un sujet jeune doit d’ailleurs faire rechercher un kératocône. Ce point souligne l’importance d’une évaluation rigoureuse avant d’envisager une opération.
La correction de l’astigmatisme au laser
Les techniques au laser constituent le traitement de première intention de l’astigmatisme régulier. Elles reposent sur le remodelage de la cornée au laser excimer.
Le principe commun
Quelle que soit la technique, la correction de l’astigmatisme au laser repose sur la photoablation : le laser excimer sculpte la surface de la cornée de manière à réduire la différence de courbure entre les deux méridiens, régularisant ainsi la forme de la cornée. C’est ce même principe qui permet de corriger simultanément une myopie ou une hypermétropie associée. Trois techniques principales appliquent ce principe.
Le LASIK
Le LASIK est la technique laser de référence pour l’astigmatisme. Elle consiste à découper un fin volet cornéen au laser femtoseconde, à le soulever, puis à remodeler la couche interne de la cornée au laser excimer avant de replacer le volet. L’utilisation du laser femtoseconde pour la découpe du volet accroît la précision du geste. Le LASIK offre une récupération visuelle rapide et un inconfort limité, ce qui en fait une technique privilégiée lorsque la cornée est suffisamment épaisse et régulière.
La PKR
La PKR, ou photokératectomie réfractive, est une chirurgie de surface, sans découpe de volet. Le chirurgien retire l’épithélium cornéen avant de remodeler la surface au laser. Elle est privilégiée lorsque la cornée est trop fine pour un LASIK, car elle préserve davantage l’épaisseur cornéenne. Sa récupération est plus lente et un peu plus inconfortable dans les premiers jours, mais ses résultats sont comparables pour les astigmatismes accessibles à cette technique.
Le SMILE
Le SMILE est une technique plus récente, utilisant uniquement un laser femtoseconde pour retirer un petit lenticule de tissu cornéen par une minuscule incision, ce qui modifie la courbure de la cornée. Peu invasive, elle donne également d’excellents résultats dans certaines indications d’astigmatisme, notamment lorsqu’il est associé à une myopie.
Le choix entre les techniques laser
Le choix entre LASIK, PKR et SMILE dépend de plusieurs paramètres, au premier rang desquels l’épaisseur et la régularité de la cornée. Une cornée fine oriente plutôt vers la PKR. Certaines situations particulières, comme la pratique de sports de combat ou une sécheresse oculaire marquée, peuvent aussi influencer le choix, en faisant par exemple préférer une technique de surface. Ce choix est déterminé lors du bilan préopératoire, en fonction du profil de chaque patient.
La correction de l’astigmatisme par implant
Lorsque la chirurgie au laser n’est pas adaptée, notamment en cas d’astigmatisme élevé ou de cornée trop fine, les implants toriques offrent une alternative efficace.
L’implant phaque torique
L’implant phaque torique consiste à insérer une fine lentille à l’intérieur de l’œil, sans retirer le cristallin naturel. Cette lentille, spécialement conçue pour corriger l’astigmatisme grâce à une puissance optique différente selon ses axes, est placée dans l’œil, généralement derrière l’iris. Les implants phaques toriques sont indiqués notamment dans les astigmatismes élevés, au-delà des limites du laser, ou lorsque la cornée est trop fine. Les implants de dernière génération peuvent corriger des degrés importants d’astigmatisme, avec un positionnement contrôlé pendant l’intervention pour garantir la précision.
L’implant torique de chirurgie du cristallin
L’astigmatisme peut également être corrigé lors d’une chirurgie du cristallin, par la pose d’un implant torique. Cette approche est surtout envisagée chez les personnes plus âgées, en particulier lorsque l’astigmatisme s’associe à une presbytie ou à une cataracte. Dans le cadre d’une chirurgie de la cataracte, la pose d’un implant torique permet de corriger l’astigmatisme dans le même temps que le traitement de la cataracte. L’implant torique est calculé précisément pour chaque œil et chaque degré d’astigmatisme, et ses résultats sont durables et stables dans le temps.
Quand privilégier un implant ?
Les implants sont généralement réservés aux situations où le laser est contre-indiqué ou insuffisant : astigmatisme élevé, cornée trop fine, ou certaines caractéristiques anatomiques particulières. L’âge joue également un rôle, la chirurgie du cristallin avec implant torique étant plutôt envisagée chez les patients plus âgés ou présentant une cataracte associée. Comme pour toute chirurgie réfractive, ce choix résulte d’une évaluation personnalisée.
Comment se choisit la technique ?
Le choix de la technique de correction de l’astigmatisme repose sur une combinaison de facteurs, évalués lors du bilan préopératoire. Il n’existe pas de solution unique : la meilleure chirurgie est du sur-mesure.
Les critères de décision
Plusieurs critères guident le choix de la technique. Le degré de l’astigmatisme est déterminant : un astigmatisme modéré relève plutôt du laser, tandis qu’un astigmatisme élevé peut orienter vers un implant torique. L’épaisseur de la cornée est également prépondérante : une cornée fine oriente vers la PKR ou un implant plutôt que vers le LASIK. La régularité de la cornée est essentielle, un astigmatisme irrégulier excluant le laser classique. L’âge du patient et l’existence d’une pathologie associée, comme une cataracte, entrent aussi en compte. Enfin, le mode de vie et la profession peuvent influencer le choix.
Le rôle central du bilan préopératoire
Toute chirurgie de l’astigmatisme est précédée d’un bilan préopératoire approfondi, qui comprend une mesure précise de l’astigmatisme, une topographie cornéenne, une mesure de l’épaisseur de la cornée et un examen complet de l’œil. Ce bilan a notamment pour objectif de vérifier la régularité de la cornée et d’écarter un kératocône débutant, condition indispensable avant une chirurgie au laser. C’est ce bilan qui permet de déterminer la technique la mieux adaptée à chaque situation.
Une chirurgie proposée sur une correction stable
Comme pour la myopie, la chirurgie de l’astigmatisme est proposée une fois la correction stabilisée, généralement à partir de 20 à 23 ans, après plusieurs années de stabilité. Cette condition vise à assurer un résultat durable. L’astigmatisme régulier, souvent constitutionnel et stable, se prête bien à cette chirurgie une fois cette stabilité vérifiée.
Déroulement, résultats et remboursement
Au-delà des techniques, il est utile de connaître les aspects pratiques de ces interventions.
Le déroulement de l’intervention
Les opérations de l’astigmatisme se déroulent le plus souvent en ambulatoire, le patient rentrant chez lui le jour même. Les techniques au laser sont réalisées sous anesthésie locale par instillation de collyre. La pose d’implants est également réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale, parfois selon des modalités particulières. Ces interventions sont pratiquées en clinique ou en centre spécialisé de chirurgie réfractive. La récupération dépend de la technique : rapide après un LASIK, plus progressive après une PKR.
Des résultats durables
La correction chirurgicale de l’astigmatisme régulier donne de bons résultats, avec une amélioration nette de la qualité de la vision. Les résultats des implants toriques, en particulier, sont décrits comme durables et stables dans le temps. Comme toute chirurgie, ces interventions comportent des risques, rares lorsque l’indication est bien posée, qui sont expliqués lors de la consultation préopératoire. Le suivi postopératoire permet de vérifier la qualité du résultat.
La question du remboursement
En France, la chirurgie réfractive de l’astigmatisme n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie lorsqu’elle est réalisée à visée réfractive, car elle est alors considérée comme un acte de confort, au même titre que la chirurgie de la myopie. Son coût revient donc au patient et à sa complémentaire santé, selon le contrat. Une exception existe : lorsque l’astigmatisme est corrigé par un implant torique dans le cadre d’une chirurgie de la cataracte, l’intervention relève de la prise en charge de la cataracte, seul le surcoût éventuel lié à l’implant torique restant à la charge du patient. Il est recommandé de se renseigner auprès de sa mutuelle avant l’intervention.
Les points essentiels à retenir
La chirurgie de l’astigmatisme vise à régulariser la courbure irrégulière de l’œil responsable de la déformation visuelle. Une distinction est fondamentale : l’astigmatisme régulier se corrige bien par chirurgie, tandis que l’astigmatisme irrégulier, souvent lié à un kératocône, ne relève généralement pas du laser et fait appel à d’autres solutions. Les techniques au laser (LASIK de référence, PKR pour les cornées fines, SMILE) constituent le traitement de première intention de l’astigmatisme régulier, et permettent de corriger en même temps une myopie ou une hypermétropie associée.
Les implants toriques, phaques ou de chirurgie du cristallin, offrent une alternative en cas d’astigmatisme élevé, de cornée trop fine ou de cataracte associée. Le choix de la technique dépend du degré de l’astigmatisme, de l’épaisseur et de la régularité de la cornée, de l’âge et du mode de vie, et repose sur un bilan préopératoire complet dont un objectif clé est d’écarter un kératocône. La chirurgie est proposée sur une correction stable. Elle n’est pas remboursée à visée réfractive, sauf dans le cadre d’une cataracte. Le choix relève toujours de l’ophtalmologue, après information claire.
Questions fréquentes
Peut-on opérer tous les astigmatismes au laser ?
Non. Seul l’astigmatisme régulier se prête bien à la chirurgie au laser. L’astigmatisme irrégulier, souvent lié à un kératocône ou à une cicatrice cornéenne, ne relève généralement pas du laser classique, qui pourrait l’aggraver, et fait appel à d’autres solutions comme les lentilles rigides.
L’astigmatisme peut-il être corrigé en même temps que la myopie ?
Oui, et c’est très fréquent. La chirurgie au laser permet de corriger simultanément l’astigmatisme et une myopie ou une hypermétropie associée, dans le même temps opératoire. C’est l’un des atouts de la chirurgie réfractive.
Quand privilégie-t-on un implant torique plutôt que le laser ?
L’implant torique est privilégié lorsque le laser est contre-indiqué ou insuffisant : astigmatisme élevé, cornée trop fine, ou certaines caractéristiques anatomiques particulières. La chirurgie du cristallin avec implant torique est plutôt envisagée chez les patients plus âgés ou présentant une cataracte associée.
À partir de quel âge peut-on opérer un astigmatisme ?
La chirurgie de l’astigmatisme est généralement proposée à partir de 20 à 23 ans, une fois la correction stabilisée depuis plusieurs années. Cette stabilité préalable est importante pour garantir un résultat durable.
L’opération de l’astigmatisme est-elle remboursée ?
À visée réfractive, non : comme la chirurgie de la myopie, elle est considérée comme un acte de confort non pris en charge par l’Assurance Maladie. En revanche, lorsque l’astigmatisme est corrigé par implant torique lors d’une chirurgie de la cataracte, l’intervention relève de la prise en charge de la cataracte, seul le surcoût de l’implant restant éventuellement à charge.
Références
Les informations de cet article sont issues des sources suivantes, avec une priorité donnée aux sources françaises et européennes :
- Société Française d’Ophtalmologie (SFO) : fiches d’information sur la chirurgie réfractive au laser et les implants.
- Gatinel D. Correction de l’astigmatisme : LASIK, PKR, SMILE, implants toriques ; critères de choix selon le degré, l’épaisseur et la régularité cornéennes. Ressource consultable en ligne.
- Ressources de centres français de chirurgie réfractive : description des techniques (LASIK, PKR, SMILE, implants phaques toriques, chirurgie du cristallin), distinction astigmatisme régulier/irrégulier, indications et suites opératoires.
- Données sur les résultats à long terme de la chirurgie de l’astigmatisme (revues et méta-analyses sur le LASIK et les implants toriques).
- Assurance Maladie / sources françaises sur le remboursement de la chirurgie réfractive et des implants toriques dans le cadre de la cataracte.